보험사기방지법은 보험사고가 일어났는지, 왜 일어났는지, 내용이 어떠했는지에 관해 보험회사를 속여 보험금을 청구하는 행위를 처벌합니다. 같은 법 안에서도 사고를 일부러 만든 경우와 실제 사고를 부풀린 경우, 남에게 권한 경우는 살필 자료가 다르므로 아래 여덟 갈래로 정리합니다.

고의로 사고를 일으킨 경우

차선을 바꾸는 차량에 일부러 부딪히거나 후진하는 차에 몸을 대는 방식으로 사고 자체를 만든 경우입니다. 같은 구간에서 비슷한 사고가 되풀이되었는지, 블랙박스 영상에서 회피할 여지가 있었는지가 쟁점입니다. 일부러 사고를 낸 쪽과 짜고 동승한 사람이 있다면 그 사람도 보험금을 받게 한 공범으로 함께 수사될 수 있습니다. 부딪힌 쪽이 할 수 있는 일은 고의 사고를 당한 쪽의 대응에 정리했습니다.

실제 사고를 부풀린 경우

가벼운 접촉 사고 뒤 다치지 않은 동승자를 피해자 명단에 넣거나, 사고와 무관한 기존 손상까지 수리비에 얹은 경우입니다. 사고는 실제로 있었더라도 피해 정도를 과장해 받은 보험금은 보험사기행위의 대상이 됩니다. 자동차 사고 피해 과장으로 이어집니다.

입원 기간이 문제 된 경우

통원으로 충분한 상태인데 입원을 이어 가거나, 입원 중 장기간 외출하며 입원 보험금을 받은 경우입니다. 경찰 등 수사 주체는 그 입원이 꼭 필요했는지를 건강보험심사평가원에 물어 판단 자료로 삼을 수 있고, 심사 기준은 2024년 개정으로 법에 근거가 생겼습니다. 의사가 입원을 권했다는 사정이 있어도 실제 증상과 치료 내용이 입원을 뒷받침하는지가 따로 검토됩니다. 입원적정성 심사를 참고하십시오.

서류를 거짓으로 만든 의료기관⁠·정비업체⁠·종사자

사실과 다른 진단서나 수리 내역서가 만들어진 경우와, 보험설계사⁠·손해사정사 같은 업계 종사자가 사고 내용 조작이나 피해 과장을 이끈 경우입니다. 보험업법은 보험 관계 업무 종사자에게 이런 행위를 따로 금지하고 있어 청구인과 별개로 책임이 검토됩니다. 법이 말하는 행위의 범위는 법률상 정의에서 확인하십시오.

알선⁠·권유⁠·광고한 경우

인터넷 카페나 메신저 단체방에서 보험금을 쉽게 받는 방법을 알려 주겠다며 사람을 모으거나, 병원을 소개하며 허위 청구를 권한 경우입니다. 2024년 개정으로 알선⁠·유인⁠·권유⁠·광고 자체가 금지되었고, 위반하면 직접 보험금을 받지 않았어도 보험사기죄와 같은 형으로 처벌됩니다. 권유와 알선의 처벌으로 이어집니다.

실손 보험금 청구가 문제 된 경우

미용 목적의 시술을 치료로 기재하거나 받지 않은 치료 횟수를 진료비 영수증에 넣어 실손 보험금을 청구한 경우입니다. 금액이 작아도 반복되면 상습범으로 형의 2분의 1까지 가중될 수 있고, 받은 보험금이 5억 원 이상이면 별도 가중 조항이 적용됩니다. 처벌 범위와 가중을 함께 보십시오.

보험회사 조사에서 수사로 넘어간 경우

보험회사가 보험사기로 의심할 만한 합당한 근거가 있다고 보고 금융위원회에 보고하거나 수사기관에 고발⁠·수사의뢰한 경우입니다. 수사의뢰를 한 보험회사는 관련 자료를 수사기관에 보내야 하므로, 면담에서 낸 서류와 진술이 그대로 수사 기록에 들어갑니다. 조사에서 수사로를 확인하십시오.

조사를 이유로 지급이 멈춘 경우

보험회사가 조사 중이라는 말만 하고 보험금 지급을 미루거나 깎아서 지급하는 경우입니다. 법은 대통령령이 정한 사유 없이 조사를 이유로 지급을 늦추거나 거절⁠·⁠삭감하지 못하게 하고, 위반하면 1천만 원 이하의 과태료를 매깁니다. 지급 지체와 보험회사 의무로 이어집니다.